Nowa mapa drogowa leczenia raka płuca płuca: eksperci apelują o pilne zmiany
Rak płuca pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych w Polsce – w 2023 r. odnotowano 21 045 nowych zachorowań oraz 22 155 zgonów. Prognozy na 2040 r. są jeszcze bardziej niepokojące: liczba zachorowań może wzrosnąć do 36 700 rocznie, a zgonów do 31 600. Tylko około 20 proc. pacjentów otrzymuje diagnozę w stadium miejscowym, umożliwiającym leczenie radykalne, a pięcioletnie przeżycie pozostaje jednym z najniższych w Unii Europejskiej (zbliża się do 20 proc.; w chorobie uogólnionej zaledwie 5 proc.). Co ważne, aż 22 proc. zgonów ma miejsce u osób przed ukończeniem 65 r.ż.
– Zbliżamy się nieubłaganie do 200 tysięcy nowych przypadków nowotworów rocznie w Polsce. W przypadku raka płuca mamy ponad 20 tysięcy nowych zachorowań i ponad 22 tysiące zgonów. Prognozy na rok 2040 mówią już o ponad 36 tysiącach nowych zachorowań i ponad 30 tysiącach zgonów z powodu raka płuca w Polsce – powiedział prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca
– Zarówno współczynniki zachorowalności, jak i umieralności na raka płuca w Polsce są zdecydowanie gorsze w porównaniu z krajami Unii Europejskiej. Cały czas mamy duży problem z pięcioletnim wskaźnikiem przeżyć, zwłaszcza u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym.
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że rośnie dramatycznie liczba świadczeń udzielanych pacjentom z rakiem płuca w Polsce, szczególnie widoczna jest dynamika u kobiet: aż o 13% w ostatnich 2 latach wzrosła liczba leczonych kobiet, a o 23% liczba świadczeń udzielanych paniom.
Mimo wielu pozytywnych zmian — wzrostu liczby badań molekularnych, rozwoju technik małoinwazyjnej torakochirurgii, znaczącego poszerzenia programu lekowego B.6 — kluczowe elementy systemu nadal nie funkcjonują w sposób zapewniający pacjentom szybkie i skuteczne leczenie.
Wczesna diagnoza: czekamy na program niskodawkowej tomografii komputerowej
Jednym z głównych wniosków raportu jest konieczność niezwłocznego wdrożenia ogólnopolskiego programu badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK) jako świadczenia gwarantowanego. Pilotaż udowodnił swoją skuteczność — tylko w 2024 r. wykonano 16 028 badań NDTK — jednak planowane wdrożenie przesunięto na 2026 r.– Zastosowanie niskodawkowej tomografii komputerowej zmniejsza w perspektywie pięciu lat śmiertelność z powodu raka płuca o około 30%. Pacjenci na wczesnym etapie choroby są praktycznie bezobjawowi, dlatego to badanie jest kluczowe do wykrycia nowotworów klatki piersiowej wtedy, gdy możemy je skutecznie leczyć –podkreślił prof. Cezary Piwkowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów. – Przy diagnozie w niskim stopniu zaawansowania praktycznie wszyscy pacjenci mogą skorzystać z małoinwazyjnych technik operacyjnych i rzadziej wymagają leczenia skojarzonego. To właśnie w tej grupie chorych efekty leczenia chirurgicznego są najlepsze.
Za rozwój nawet 90 proc. nowotworów płuca odpowiada palenie tytoniu. Dym papierosowy zawiera ponad 7000 substancji chemicznych, z których co najmniej 70 ma udowodnione działanie rakotwórcze. W konsekwencji wysokiego odsetka palących Polaków (ok. 27 proc.) umieralność z powodu nowotworów płuca wśród mężczyzn wciąż należy do najwyższych w Europie, a w ostatnich latach obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań i zgonów wśród kobiet. – Ograniczenie palenia jest kluczowym elementem walki z rakiem płuca. Jestem przekonany, że gdyby wszyscy przestali palić choćby dziś, to za 20 lat być może nie byłoby potrzeby organizować konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca – zaznaczył Prof. Tadeusz Orłowski, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
Program wczesnego wykrywania raka płuca NDTK jest przede wszystkim skierowany do wieloletnich palaczy i dzięki bardzo precyzyjnej technologii pozwala na wykrycie najmniejszych zmian, niewidocznych w innych badaniach, dzięki czemu możliwe jest zwiększenie odsetka rozpoznań we wczesnych stadiach choroby, poprawę pięcioletnich przeżyć, obniżenie umieralności oraz kosztów leczenia. – To, czego nie udało nam się osiągnąć, to wprowadzenie procedury skriningu raka płuca do koszyka świadczeń. Myślę, że powinno to nastąpić w przyszłym roku – dodał Prof. Orłowski.
Zgodnie z zapowiedziami Ministerstwa Zdrowia, włączenie programu do koszyka świadczeń gwarantowanych przesunięto z 2025 na 2026 r.
Diagnostyka predykcyjna
Diagnostyka molekularna raka płuca stała się w ostatnich latach jednym z najbardziej dynamicznie rozwijających się elementów ścieżki onkologicznej. Nowoczesne leczenie — immunoterapia, terapie celowane, okołooperacyjne — nie może być wdrożone bez precyzyjnej i kompleksowej diagnostyki predykcyjnej: molekularnej i pogłębionej patomorfologicznej. To ostatecznie wyniki badań molekularnych oraz immunohistochemicznych, warunkujących dobór odpowiedniego leczenia dla konkretnego pacjenta. – Pacjent chory na raka płuca nadal średnio oczekuje około 40–45 dni na wynik tych badań, ale w praktyce jest to znacznie dłużej, a nowotwór nie poczeka. Jeżeli od rozpoznania do rozpoczęcia leczenia mija tak dużo czasu, to leczymy pacjentów w bardziej zaawansowanym stadium choroby, co obniża skuteczność terapii. – mówiła dr hab. Beata Jagielska, Dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii – PIB.
Jak przyspieszyć ścieżkę badań predykcyjnych? Najprostszym rozwiązaniem byłoby obowiązkowe stosowanie jednoczasowego, warunkowego skierowania na badania molekularne i pogłębione patomorfologiczne, wystawianego przez lekarza prowadzącego od razu ze skierowaniem na badania patomorfologiczne. Patomorfolog mający w ręku także skierowanie na badanie molekularne w uzasadnionych przypadkach, mógłby zlecić bez zbędnej zwłoki dalszą diagnostykę. – Nie ma żadnych przeciwwskazań, aby skierowanie było jedno, kompleksowe, z adnotacją, że w przypadku danego rozpoznania potrzebne jest niezwłoczne wykonanie badań genetycznych. To jest możliwe i dzieje się już w wielu ośrodkach – dodała dr hab. Jagielska.
W 2024 r. wykonano ponad 10,5 tys. badań molekularnych, co oznacza wzrost o 49% w ciągu ostatnich dwóch lat. Coraz częściej stosowane są panele wielogenowe i profilowanie następnej generacji NGS (tzw. małe panele). Nadal jednak nie są one standardowo wykonywane, a szacowana luka w liczbie badań wynosi między 4-8 tysięcy rocznie.
Wciąż wiele ośrodków wykonuje diagnostykę kaskadowo, weryfikując kolejno obecność lub brak mutacji krok po kroku. A czas ucieka.
– NGS jest dziś złotym standardem diagnostyki genetycznej. Tymczasem wciąż zbyt często wykorzystuje się proste testy jednogenowe, które wymagają wielu etapów i wielu próbek. W trakcie takiej diagnostyki materiał może się po prostu skończyć, a pacjent traci szansę na pełną ocenę biomarkerów – dr Andrzej Tysarowski, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.
Organizacja, jakość i kompleksowość diagnostyki są równie ważne jak same narzędzia. Nadal nie wznowiono akredytacji Jednostek Diagnostyki Patomorfologicznej, przez co część zakładów, mimo kompetencji, nie może rozliczać kluczowych procedur — jak oznaczenie PD-L1 — co prowadzi do wydłużenia ścieżki i konieczności przesyłania materiału między ośrodkami.
– Mamy rok 2025, a w Polsce mniej więcej połowa chorych, którzy powinni mieć wykonane badania identyfikujące cel terapeutyczny, faktycznie ma je faktycznie wykonane. To boli. Wynika to z wielu względów: z jednej strony kwestii organizacyjnych, z drugiej — niedostatecznego poziomu wiedzy u części osób. Problemem jest rozproszenie ośrodków, które udzielają świadczeń oraz brak finansowania szerokich paneli diagnostyki molekularnej – podkreślił prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.Ważnym kierunkiem rozwoju w diagnostyce jest również płynna biopsja (ctDNA) — technika pozwalająca na analizę krążącego DNA nowotworowego z krwi. Ma ona kluczowe znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy brakuje tkanki z biopsji (co dotyczy nawet 30% pacjentów z rakiem płuca) lub gdy potrzebne jest monitorowanie molekularnych mechanizmów oporności. Badania wielogenowe ctDNA nie są jednak refundowane ani w trybie szpitalnym ani w ambulatorium.
Najbardziej zaawansowaną formą diagnostyki jest kompleksowe profilowanie genomowe CGP oparte na NGS — technologia, która jednocześnie analizuje setki genów i wykrywa wiele klas zmian molekularnych. W krajach stosujących CGP wzrasta liczba pacjentów kwalifikowanych do skutecznych terapii, a czas przeżycia istotnie się wydłuża. W Polsce mimo pozytywnych opinii ekspertów i AOTMiT badanie to wciąż nie jest elementem świadczeń gwarantowanych.
W raku płuca ocenia się już wiele markerów, w tym EGFR, ALK, ROS, KRAS, NTRK, MET, oraz BRAF, RET, FGFR, METex14, a także markery związane z odpowiedzią na immunoterapię. Do tego dochodzi farmakogenetyka oraz geny naprawy DNA, takie jak BRCA1, BRCA2, sygnatury genomowe czy TMB. To wszystko wymaga użycia najbardziej zaawansowanych testów, takich jak panele CGP, które nie są finansowane przez NFZ, a umożliwiają ocenę praktycznie wszystkich aspektów profilu genetycznego guza. – Coraz częściej mówi się także o komponentach uwarunkowanych genetycznie, takich jak zaburzenia naprawy DNA czy HRD. Z rozmów z dyrektor Departamentu Lecznictwa MZ, która kończy wdrażanie HRD w raku jajnika, wiem, że planowana jest rozbudowa świadczeń w raku płuca — od badań CGP aż po płynną biopsję. To kluczowe, bo około 30% pacjentów ma materiał niewystarczający do diagnostyki genetycznej z tkanki. W tej grupie właśnie CGP wykonywane z płynnej biopsji mogłoby idealnie rozwiązać problem – dodał Tysarowski.
Standardem aktualnie jest monitorowanie mutacji oporności w genie EGFR, zwłaszcza T790M, ale pojawia się też konieczność wykrywania mutacji nabytych w genach także w przypadku KRAS, ALK, ROS, MET czy NTRK. To wymaga monitorowania kilkunastu markerów genetycznych z płynnej biopsji.
Eksperci Misji Rak Płuca podkreślają, że diagnostyka predykcyjna to inwestycja, która zwraca się zarówno w wymiarze zdrowotnym, jak i ekonomicznym. Precyzyjne i szybkie rozpoznanie pozwala uniknąć nieskutecznych i kosztownych terapii, skraca czas leczenia, ogranicza liczbę hospitalizacji, przedwczesnych zgonów, zwolnień, rent i niezdolności do pracy oraz samodzielnego życia. Brak jednolitej, finansowanej ścieżki diagnostycznej pozostaje dziś jedną z największych barier poprawy wyników leczenia raka płuca w Polsce.
Lung Cancer Units — filar nowoczesnej opieki wciąż na papierze
Jednym z kluczowych wniosków raportu Misji Rak Płuca jest fakt, że pomimo wieloletnich zapowiedzi, w Polsce nie wdrożono systemowego modelu Lung Cancer Units (LCU) — rozwiązania uznawanego na świecie za złoty standard kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem płuca. LCU to specjalistyczne ośrodki zapewniające spójną, interdyscyplinarną opiekę, w której każdy etap — od diagnostyki obrazowej i molekularnej, przez wybór terapii, leczenie chirurgiczne, systemowe lub radioterapię, aż po rehabilitację i wsparcie psychologiczne — jest planowany i omawiany w ramach stałych narad zespołów MDT. Tak zorganizowana ścieżka minimalizuje opóźnienia, umożliwia szybkie decyzje terapeutyczne i poprawia jakość leczenia. Unikalną rolę pełni w niej koordynator pacjenta onkologicznego, który prowadzi chorego przez wszystkie elementy opieki, zmniejszając ryzyko błędów i przerw w terapii.
Mimo że w kraju działają pojedyncze ośrodki certyfikowane według standardów międzynarodowych, model LCU nie ma podstaw prawnych, w przeciwieństwie do Breast Cancer Units. Projekty rozporządzeń regulujących funkcjonowanie centrów kompetencji raka płuca są w resorcie zdrowia od 2024 r., jednak oczekiwane od kilkunastu lat wdrożenie wciąż nie nastąpiło. Eksperci podkreślają, że bez LCU nie da się osiągnąć realnej poprawy w przeżyciach chorych — to element, który musi zostać pilnie uruchomiony i trwale osadzony w systemie.
Nowoczesne leczenie — dynamiczny rozwój, niewykorzystany potencjał
Program lekowy B.6 był aktualizowany 7 razy w ciągu ostatnich 3 lat, a wydatki NFZ w 2024 r. osiągnęły 1,3 mld zł. Liczba pacjentów wzrosła z 3,3 tys. w 2019 r. do 12,2 tys. w 2024 r., a model leczenia wyraźnie przesuwa się w stronę hospitalizacji jednodniowych i leczenia ambulatoryjnego. Jednak:
●immunoterapia i terapie celowane są w Polsce stosowane nawet 50–60% rzadziej niż zalecają europejskie wytyczne ESMO,
●wielu pacjentów nie trafia do właściwego leczenia z powodu opóźnień diagnostycznych,
●chirurgia robotowa RATS nadal nie została objęta refundacją, mimo pozytywnej rekomendacji AOTMiT.
– Leczenie szpitalne dominuje w opiece nad chorymi z rakiem płuca i generuje niemal 90% całkowitych kosztów. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna stanowi zaledwie margines – trochę ponad 2% pacjentów z tym rozpoznaniem leczonych jest ambulatoryjnie, co z punktu widzenia systemu jest kompletnie niezrozumiałe – wskazał prof. Rodryg Ramlau.
Obecnie program lekowy zapewnia dostęp do wszystkich podstawowych wariantów leczenia ukierunkowanego molekularnie – najnowszej generacji leków od pierwszej do trzeciej linii. – To, czego brakuje, to warianty patogenne o niskiej częstości występowania. Najbardziej boli nas brak możliwości leczenia chorych z mutacją punktową V600E w genie BRAF — choć już w 2017 roku zarejestrowano dabrafenib z trametynibem, a niedawno kolejne terapie w tym wskazaniu np. enkorafenib z binimetynibem. Kolejny rzadki wariant, około 3%, to mutacja METex14. Tutaj również mamy dwa leki — kapmatynib i tepotynib. Brakuje nam również inhibitorów drobnocząsteczkowych dla chorych z rearanżacjami w genie RET – selperkatynib i pralsetynib. – wskazał prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.
– Jeśli chodzi o najczęstsze warianty w genie EGFR, mamy inhibitory pierwszej, drugiej i trzeciej generacji, ale trudną sytuacją są insercje w eksonie 20 — w 90%, a nawet 95% są one mutacjami oporności. Tu nadal nie mamy refundacji leczenia ukierunkowanego molekularnie, choć lek jest znany i zarejestrowany – amiwantanab z chemioterapią. – dodał.
Wśród terapii immunokompetentnych, które przyniosły kolejne przełomy w leczeniu, także drobnokomórkowego raka płuca, jest durwalumab w terapii konsolidującej w populacji pacjentów z ograniczoną postacią DRP (stopień I-III), u których nie doszło do progresji choroby po chemioradioterapii opartej na pochodnych platyny. Badanie ADRIATIC wykazano, że leczenie konsolidujące durwalumabem po radykalnej radiochemioterapii istotnie wydłużyło czas wolny od progresji oraz czas przeżycia całkowitego. Różnicą w medianach sięgała ponad 22 miesięcy na korzyść durwalumabu (vs. placebo). A w tym obszarze - drobnokomórkowym raku płuca – na rejestrację czeka już kolejna immunoterapia.